门诊急诊团体医疗保险、住院团体医疗保险理赔须知

2019 版

一、门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任：

急诊限 3 天用量，一般门诊限 7 天用量，门诊慢性病限 14 天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限 1 个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。

二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任：

1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2） 被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3） 被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

4） 被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

6） 核爆炸、核辐射或核污染；

7） 遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）；

8） 被保险人在康复医院、联合诊所、便民（简易）门诊、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等就诊发生的费用；

9） 被保险人因牙护理、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙、治疗性或非治疗性洁牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；*洁牙项目包含龈上洁治术、牙面光洁术、超声波洁治术、龈下刮治术、根面平整术

10） 皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛雀斑、祛除纹身、

除皱、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗或其他美容治疗；（被保险人治疗痤疮、秃发、脱发的药品费属于保险责任范围, 费用范围同所投保方案门急诊责任)

11） 矫形治疗、腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足治疗；

12） 如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

13） 中医药类：膏方的治疗与用药；滋补性、营养性中草药（冬虫夏草、阿胶、鹿茸、灵芝、石斛）

14） 验光、配镜、装配假眼、假肢或助听器、屈光不正治疗和斜视眼的矫治治疗

15） 卵泡监测费用、各种不孕不育症、备孕相关费用、性功能障碍；

16） 被保险人所发生的就诊地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用；

17） 被保险人所发生的就诊地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用 与药品费用；

18） 被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等以及由以上原因引起的并发症导致的医疗费用（若有女性生育责任另有约定参照则以其为准）；

19） 整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；

20） 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

21） 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病

人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；

22） 被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；被保险人未能提交原始发票的费用;

23） 被保险人门诊就诊日期或住院入院日期在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；

24） 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；

25） 代配药、外配药、代诊；

26） 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；

27） 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；

28） 投保时告知有社保人员未经医保结算进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔

的 （被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任）；

29） 从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

30） 保险单中特别约定的除外疾病。

31） 交通事故导致的未能医保结算的医疗费用

32） 因既往疾病（在乙方首次投保医疗保险前已患下列疾病）发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除：

被保险人在乙方首次投保医疗保险前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全 II 级及 II 级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（II 级及 II 级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病（含投保前存在有蛋白尿情况）、糖尿病（含投保前已经存在有血糖升高情况）、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。

三、指定医院

上海本地被保险人指定医院范围为本市范围 138 家医院，但不包括便民（简易）门诊、家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊（需）病区、特诊（需）病房，（医院名录详见第6-10 页附表）。

外地被保险人必须在当地三级医保定点公立医院、二级以上（含二级）的儿童医院和妇幼保健院，以及二级医保定点公立医院内就诊治疗，但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊（需）病区、特诊（需）病房和作为诊所、康复、护理、休养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括上述二级医院中的部队医院，武警医院、职工医院、康复医院、联合诊所、民办医院。

特别约定以下医院不在指定医院范围内：

北京市平谷区医院、北京市平谷区中医医院、北京市平谷区妇幼保健院、北京市平谷岳协

医院、北京怀柔医院、北京市怀柔区第二医院、北京市怀柔区中医医院、北京市怀柔区妇

幼保健院、北京市密云县妇幼保健院、北京市密云县医院、北京市密云县中医医院武汉红

桥脑科医院、广西壮族自治区民族医院、广西中医药大学第一附属医院

被保险人遇本协议约定之急诊情况时，可就近选择医保定点公立医院治疗，保险公司承担保险责任。若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险公司将有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。

四、医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付：

若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得补偿，保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。

五、风险管控约定

被保险人有弄虚作假行为的，经查实，保险人有权拒付该被保险人当次申请的全部医疗费用，且对该被保险人的医疗保险责任在通知投保人后终止，并不退还相应保险费。

保险人发现被保险人既往理赔申请存在弄虚作假行为的，预应力钢绞线经通知投保人后，自发现之日起对该被保险人的医疗保险责任终止，并不退还相应保险费。对于已给付的保险金，保险人书面通知投保人，投保人有义务配合保险人向该被保险人进行保险金的追偿。保险人对该被保险人的行为，保留追究其刑事及民事责任的权利。

六、释义

1、【特诊/特需病区、特诊/特需病房】

指诊疗费\挂号费\诊查费\诊金\医事服务费、床位费高于就诊地社会基本医疗保险规定的支付范围的门诊病区、住院病房,上海地区还包括 A 等病房

2、【在乙方首次投保前】

指在乙方最近一个连续投保期间的首次投保前。

3、【外配药、代配药】

外配药指患者在就诊医疗机构之外的地方进行配药的行为。

代配药指患者在未就诊情况下委托他人去医疗机构代为配药的行为。

4、【无合法有效驾驶证照驾驶】指以下情形：

（1）没有取得驾驶资格；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

（5）公安交通管理部门规定的其它无有效驾驶证照驾驶的情况。

5、【无有效行驶证】指以下情形：

（1）未取得行驶证；

（2）机动车被依法注销登记的；

（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验

6、【当地】

指被保险人就诊地

7、【挂床住院】

指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。住院期间，每日非 24 小时在床、在院，或向院方请假 1 天及以上，或住院期间 72 小时内无实质性检查治疗的，符合以上情况都属于“挂床住院”。

8、【慢性病】

慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称

9、【便民（简易）门诊】

各医院的挂号单上或病史上标明的便民/简易门诊：单纯开药及定期检查不需提供新的治疗方案的门诊

10、【急诊】

1)高热（成人 38.5 度，小儿 39 度以上）；

2）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；

3）各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；

4)严重喘息、呼吸困难；

5)急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；

6)高血压危象、高血压脑病、脑血管病急性发作；

7)各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；

8)各种急性中毒(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；

9）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；

10）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；

11）五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；

12）两个月以内婴儿疾患。

11、【弄虚作假行为】

指被保险人或受益人通过谎称发生保险事故、编造虚假保险事故原因，故意制造保险事故，伪造、变造虚假的医疗费用凭据、病例、出院小结等证明或材料，夸大保险事故性质或因此导致的损失等一种或几种方式骗取保险金的行为。

注意：“理赔须知中内容与投保说明书/投保确认函/保单特别约定不符的，以投保说明书/投保确认函/保单特别约定内容为准。”该告知函是对于平安补充门诊急诊团体医疗保险条款和平安补充住院团体医疗保险条款、平安住院团体医疗保险条款的补充说明，未尽事宜详见所附条款

投保单位声明：

我们已经认真阅读本须知，确认其中所有内容均已完全理解并同意接受。

特此声明！

投保单位负责人签章：

投保单位签章：

日期： 年 月 日

（注：本须知一式二份，并作为投保单和保险单附件。）

我司指定的上海市138家医院名录

名称

地址

电话

宝山

/

/

上海交通大学医学院附属第九人民医院（北部

(上海宝钢医院)

）

漠河路 280 号

56691101

上海市第一人民医院宝山分院(上海市宝山区

吴淞中心医院)

同泰北路 101 号

56162417

上海市宝山区中西医结合医院

友谊路 181 号/友谊支路 301

号

56601100

复旦大学附属华山医院宝山分院(上海市宝山

区仁和医院)

长江西路 1999 号

56731199

上海市宝山区大场医院

大场少年村路 1 号

56680702

上海市宝山区罗店医院

罗店镇罗溪路 121 号

56861995

宝山区妇幼保健所

同泰北路 531 号

56174273

复旦大学附属华山医院北院

宝山区陆翔路 108 号

66895999

长宁

/

/

上海市同仁医院(上海交通大学医学院附属同

仁医院)

仙霞路 1111 号

62909911

上海市同仁医院（东院）(上海交通大学医学院

附属同仁医院（东院))

愚园路 738 号

62524259

上海市长宁区光华中西医结合医院

新华路 540 号

62805833

上海市长宁区妇幼保健院

武夷路 773 号

62288686

长宁区天山中医医院

娄山关路 868 号

62418056

上海复旦大学附属华山医院江苏路分部

江苏路 796 号

62489999

上海电力医院

延安西路 937 号

62512188

虹口

/

/

上海市第一人民医院（上海交通大学附属第一

人民医院）

武进路 85 号

63240090

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

甘河路 110 号

65161782

上海市公共卫生临床中心（复旦大学附属公共

卫生临床中心）

水电路 56 号

63062125

上海市第一人民医院分院(上海市第四人民医

院)

四川北路 1878 号

56663031

上海市江湾医院

场中路 22 号

65422593

上海市中西医结合医院

保定路 230 号

65415910

上海建工医院

中山北二路 2199 号

65366688

黄浦

/

/

上海交通大学医学院附属仁济医院

山东中路 145 号/闵行区江月

路 2000 号/浦东新区灵山路

845 号（北院）

58752345

上海长征医院（第二军医大学第二附属医院）

凤阳路 415 号

63610109

上海交通大学医学院附属第九人民医院

制造局路 639 号

63138341

复旦大学附属妇产科医院(上海市红房子妇产

科医院)

方斜路 419 号

63455050

上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分

院

四川中路 109 号

63212487

上海市黄浦区中西医结合医院

黄家路 163 号

63774871

上海市第二人民医院

多稼路 1 号

33760126

上海市黄浦区传染病医院

中山南一路 256 弄

63168211

上海市黄浦区妇幼保健院

中华路 1515 号

63280026

静安

/

/

复旦大学附属华山医院

华山路 499 号

62489999

华东医院(复旦大学附属华东医院)

延安西路 221 号

62483180

上海市第一妇婴保健院

长乐路 536 号/浦东新区耀华

路 395 号/浦东新区高科西路

2699 号

54035206

上海交通大学医学院附属儿童医院(上海市儿

童医院)

北京西路 1400 弄 24 号/泸定

路 355 号（2-27）

62474880

上海市眼病防治中心

康定路 380 号

62672724

上海市静安区中心医院

西康路 259 号

62474530

上海邮电医院

长乐路 666 号

54047060

黄浦（原卢湾）

/

/

上海交通大学医学院附属瑞金医院

瑞金二路 197 号

64370045

上海中医药大学附属曙光医院

普安路 185 号

53821650

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院

(上海市卢湾区中心医院)

重庆南路 149 号

63864050

黄浦区香山中医医院

复兴中路 528 号

53061730

上海市黄浦区妇幼保健院

丽园路 712-1 号

53510224

上海市黄浦区东南医院

瞿溪路 987 号

63037638

闵行

/

/

上海市第五人民医院（复旦大学附属第五人民

医院)

鹤庆路 801 号

64308151

上海市闵行区中心医院

莘松路 170 号

64923400

上海市闵行区吴泾医院

吴泾剑川路 155 号

64502371

闵行区妇幼保健院

顾戴路 805 号

64502371

复旦大学附属肿瘤医院分院（上海市闵行区肿

瘤医院）

瑞丽路 106 号

64629290

浦东新区

/

/

上海交通大学医学院附属仁济医院东院

东方路 1630 号

58752345

上海中医药大学附属曙光医院

浦东张江张衡路 528 号

51328888

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

东方路 1678 号

38626161

上海市东方医院(同济大学附属东方医院)

即墨路 150 号

38804518

上海市浦东新区公利医院

新区苗圃路 219 号

58858730

上海市浦东新区人民医院

川沙镇川环南路 490 号

58981990

上海市第七人民医院

高桥镇大同路 358 号

58670561

上海市浦东新区浦南医院

浦东南路 2400 号/临沂路 219

号(14-4-20)

58892700

上海市浦东新区传染病医院

华夏东路 3018 弄 46 号

58924080

上海市浦东新区妇幼保健院

红枫路 599 号

50306088

浦东新区中医医院/罗山分院

绣川路 340 号

58989669

浦东新区肺科医院

秦嘉岗路 1569 号

58560169

上海中医药大学附属龙华医院

上海市浦东新区上南路 800

弄 45 号(浦东分院)

58835753

上海市东方医院南院

云台路 1800 号

38804518

普陀

/

/

同济大学附属同济医院

新村路 389 号

56051080

上海市普陀区中心医院(上海中医药大学附属

普陀区中心医院)

兰溪路 164 号

62572723

上海市普陀区人民医院

江宁路 1291 号

32274550

上海市普陀区妇婴保健院

长寿路 170 号/同普路 517 号

62994352

普陀区中医医院

曹杨路 1261 号

62602922

上海市普陀区利群医院

桃浦路 910 号

52780030

徐汇

/

/

复旦大学附属中山医院

枫林路 180 号

64041990

上海中医药大学附属龙华医院

宛平南路 725 号

64385700

上海交通大学医学院附属第六人民医院（上海

市第六人民医院）

宜山路 600 号

64369181

复旦大学附属肿瘤医院(上海市红十字会肿瘤

医院)

零陵路 399 号

64175590

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

汾阳路 83 号/浦东新区耀华

路 389 号(14-6-6)/徐汇区宝

庆路 19 号

64377134

复旦大学附属儿科医院

闵行区万源路 399 号/医学院

路 130 号

64931990

中国福利会国际和平妇幼保健院

衡山路 910 号

64070434

上海交通大学医学院附属胸科医院(上海市胸

科医院)

淮海西路 241 号

62821990

上海市徐汇区中心医院

淮海中路 966 号

54037810

上海市徐汇区大华医院

老沪闵路 903 号

64535555

上海市第八人民医院

漕宝路 8 号

34284588

上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心(上

海市徐汇区宛平医院)

双峰路 450 号

64399271

徐汇区斜土路街道社区卫生服务中心

零陵北路 2 号

64042337

杨浦

/

/

上海交通大学医学院附属新华医院

控江路 1665 号

65790000

上海长海医院（第二军医大学第一附属医院）

长海路 174 号

25070684

上海市肺科医院(上海市职业病防治院)

政民路 507 号

65115006

上海东方肝胆外科医院（第二军医大学第三附

属医院)

长海路 225 号

25070862

上海市杨浦区中心医院

腾越路 450 号

65690520

上海市杨浦区控江医院

双阳路 480 号

65433625

上海市杨浦区中心医院安图分部

延吉东路 200 号

55820464

上海市杨浦区市东医院

市光路 999 号

65882999

上海市杨浦区妇幼保健院（所）

江浦路667 号/长阳路 1389 弄

75 号乙

55212090

上海市杨浦区中医医院

眉州路 34 号

65430470

复旦大学附属妇产科医院(上海市红房子妇产

科医院)

沈阳路 128 号

36392225

静安(原闸北）

/

/

上海市第十人民医院（同济大学附属第十人民

医院）

延长中路 301 号/皮肤病分

院：上海市虬江路 1057 号

66300588

上海市中医医院

芷江中路 274 号

56639828

上海市静安区北站医院

南星路 29 号

63549199

上海市静安区市北医院

共和新路 4500 号

56482208

静安区中医医院

延长中路 288 号

56037285

崇明

/

/

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院

(上海市崇明县中心医院)

南门港街 25 号

69699367

上海市崇明区第三人民医院(原上海市崇明县

庙镇人民医院)

庙镇镇为民街 24 号

59361643

上海市第十人民医院崇明分院

堡镇向阳东路 66 号

59421307

上海市崇明区传染病医院

城桥镇利民路 518 号

69622008

上海市崇明区妇幼保健所

城桥镇一江山路 616 号

59622997

崇明区横沙乡社区卫生服务中心

崇明县横沙乡民东路 1573 号

56890560

崇明区长兴镇社区卫生服务中心

崇明县长兴乡凤南路 59 号

56850586

嘉定

/

/

上海市嘉定区南翔医院

南翔镇众仁路 495 号

59178340

上海市嘉定区中心医院(上海交通大学医学院

附属仁济医院嘉定分院)

城北路 1 号

69987008

上海市嘉定区中医医院

博乐路 222 号

59529068

上海市嘉定区妇幼保健院

嘉定镇高台路 1216 号

39911712

上海市嘉定区安亭医院

安亭镇昌吉路 204 号

59579914

上海东方肝胆外科医院（第二军医大学第三附

属医院)

嘉定区墨玉北路 700 号

25070862

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院

嘉定区希望路 999 号

67888999

金山

/

/

复旦大学附属金山医院

龙航路 1508 号

57949999

上海市公共卫生临床中心（复旦大学附属公共

卫生临床中心）

金山区漕廊公路 2901 号

37990333

上海市第六人民医院金山分院(上海市金山区

朱泾镇健康路 146 号

57317312

中心医院)

上海市金山区亭林医院

亭林镇寺平北路 80 号

57232481

金山区妇幼保健所

朱泾镇南圩路 12 号

57311290

上海市金山区中西医结合医院

枫泾镇白牛路 291 号

57351423

上海市金山区漕泾镇社区卫生服务中心

漕泾镇中一东路 99 号，漕泾

镇运石路 85 号,漕廊公路 985

弄,护塘村邓桥 1117 号,阮巷

村明华 1083 号，水库村长堰

1155 号，增丰村 2058 号

37250156

青浦

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复旦大学附属中山医院青浦分院(上海市青浦

区中心医院)

青浦镇公园东路 1158 号

69719190

上海市青浦区朱家角人民医院

朱家角镇新风路 167 号

59240924

上海市青浦区中医医院

青浦镇青安路 95 号

59733301

松江

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上海市松江区中心医院(上海交通大学附属第

一人民医院松江分院)

中山中路 748 号

67720001

上海市松江区泗泾医院

泗泾镇泗通路 389 号

57610801

上海市松江区方塔中医医院(上海中医药大学

附属曙光医院松江分院)

中山东路 39 号

57833754

上海市松江区妇幼保健院

西林北路 1010 号/乐都西路

867-871 号 2 号楼 4 楼

57723112

上海交通大学附属第一人民医院南院

新松江路 650 号

63240090

上海市松江区九亭医院

九新公路 155 号

57635959

奉贤

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上海市奉贤区中心医院(上海交通大学附属第

六人民医院南院)

南桥镇南奉公路 9588 号

57420702

上海市奉贤区奉城医院

奉城镇川南奉公路 9983 号

57522565

上海奉贤区中医医院

江海路 338 号、华苑路 4 号/

变更为：奉贤区南奉公路 9588 号（14-4-15）

57420840

上海市奉贤区古华医院

南桥镇南奉公路 9220 号

57411471

浦东新区（原：南汇区）

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上海市浦东医院（原复旦大学附属华山医院南

汇分院、上海市浦东新区南汇中心医院）

惠南镇拱为路 2800 号

58014052

上海市浦东新区周浦医院

周浦镇关岳路 135 号/周园路

1500 号/康沈路 1478 号

68135590

上海市浦东新区光明中医医院

惠南镇东门大街 43 号

68019059

上海市浦东新区南华医院

惠南镇城北门路 71 号

58020135

上海市浦东新区妇幼保健院

惠南镇人民东路 3030 号

58020175

上海交通大学医学院附属第六人民医院东院

浦东新区南汇新城环湖西三

路 222 号

38297000

声明：市场有风险，投资需谨慎。本文为AI基于第三方数据生成，仅供参考，不构成个人投资建议。

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